������>��������>��ͬ>������ͬ>������ֳ��������������������ͬ

������ֳ��������������������ͬ

������ֳ��������������������ͬ

����������Խ��Խ���ŷ��ɵ�����У��ܹ����õ���ͬ�ij���Խ��Խ�࣬ǩ����ͬ�Ǽ��ٺͷ�ֹ�����������Ҫ��ʩ����ô�ƶ���ͬ����ʲô��Ҫע����أ�������С�������ĵ�����ֳ��������������������ͬ�������ο������һ���������ɡ�

µ°¼¦ÑøÖ³ÓëËÇÁÏÉú²ú¼¼ÊõºÏ×÷ºÏͬ

������ֳ��������������������ͬ1

�����׷���

�����ҷ���

�����׷�λ��________________________________________________________________________________________________

����һ��������ּ

������ս�Ժ�������ϵ��ԭ���£�Ϊ����߼׷��ĿƼ�����������߼׷��ľ���Ч�档����˫������������ɫƷ�Ƶ������Ϻ͵�����Ʒ��ɫ���ּ������ҷ�Ϊ������ɫƷ�Ƶ������Ϻ���ɫ������Ʒ���ּ����ṩ���������ҷ��Ǽ׷���ɫƷ�Ƶ������Ϻ���ɫƷ�Ƶ�����Ʒ�Ŀ�����λ��˫����ͬ��������ش��ҵ����������Ŀ��ʡ�пƼ���Ŀ���ƹ���Ŀ����ͬ�ٽ���ҵ�Ƽ�������ʵ��ũ��Ʒ��ӹ��Ļ�����Ӯ��

��������˫����Ȩ��������

��������׷���Ȩ��

����1�����ݺ���Э��Ľ��ȣ��׷���ȨҪ���ҷ��ṩ��ɫƷ�Ƶ���������������ɫƷ�Ƶ�����Ʒ���ּ�����һϵ�������䷽���׷���Ȩʹ���ҷ��ṩ�������䷽���ҷ�����ת�û�й¶

����2���׷������������й¶��ת���ҷ��ṩ�ļ����䷽��

����3���׷�����ҵ��ѧԺ�����о����еIJ�Ʒ(����Ʒ������)�����������װ���׷����ۡ�

����4��˫���ڱ�֤��Ʒ������ǰ���£�Ŭ�����͵�����Ʒ�ɱ�����߼׷�Ʒ�Ƶ����ĺ����г��������;���Ч�档

����5���׷�������ʱ���ҷ���������г���Ϣ���Ա��ҷ������䷽����ר�ҵ��г��ṩ��������

����6���׷������ҷ�����������

����1�����ݼ׷�Ҫ���ṩ�ʺ��г��������ɫƷ�Ƶ���ϵ�����������䷽����ɫƷ�Ƶ�����Ʒ��ֳ������ȷ�����ϲ�Ʒ������ɫʳƷ�涨��ÿ���������̴�������200mg�����ڹ�������ˮƽ������������֬��1.48g/��������17.2mg/����п��14.7mg/����

����2��˫��δ�����ԼЭ�飬��ͬ�Զ���ֹ��

����3����Э��һʽ�ķݣ�����˫����ִ���ݣ�����Ч����ͬ��

����4����Э��δ�����ˣ�˫����������Ѻá��ɳ�����չ�ĺ���ԭ�򣬹�ͬЭ�̽����Э�̲��ɵģ���ǩԼ������Ժ�������ϡ�

����ǩԼ�أ�

�����׷���

��������������(ǩ��):

������Ȩ����(ǩ��):

��������������(ǩ��):

������ �� ��

�����ҷ���

��������������(ǩ��):

������Ȩ����(ǩ��):

��������������(ǩ��):

������ �� ��

������ֳ��������������������ͬ2

�����׷���__________________________

�����ҷ���__________________________

�����׷��ش�_______ʡ_______�أ��ǹ��Ҽ������ξ��㣬�羰������Ȼ��Դ�ḻ��Ϊ�������úͿ�������������Դ���׷�Ͷ���˰�����______________ũҵ��ó���޹�˾Ϊ����ľ��й�ģ�ĵ�����ֳ�����ҷ����ڹ��Ҽ����Ͽ��л�����ӵ�й���һ������������Ӫ���������ڶ����ר�ҡ�����˫����ƽ�Ȼ�����ǿǿ���ϵ�ԭ���£�������¼�������Э�飺

����һ��������ּ

������ս�Ժ�������ϵԭ���£�Ϊ�����׷��ĿƼ�����������߼׷��ľ���Ч�档����˫������ɫƷ�Ƶ������������͵�����Ʒ����ɫ��ֳ����������к������ҷ�Ϊ�׷�����ɫƷ�Ƶ���������������ɫ������Ʒ��ֳ�����ṩ���������ҷ�Ϊ�׷���ɫƷ�Ƶ������ϼ���ɫƷ�Ƶ�����Ʒ�����Ƶ�λ��˫�������걨�����ش��ҵ����������Ŀ��ʡ�е�'�Ƽ���Ŀ���ƹ���Ŀ����ͬ�ƽ���ҵ�ĿƼ�������ʵ��ũ��Ʒ��ӹ��ﵽ����˫Ӯ��Ŀ�ġ�

��������˫��Ȩ��������

�����׷���Ȩ��������

����1.���պ���Э����Ȱ��ţ��׷���ȨҪ���ҷ��ṩ��ɫƷ�Ƶ���������������ɫƷ�Ƶ�����Ʒ��ֳ����������ϵ�������䷽���׷������ṩ�������䷽����ʹ��Ȩ���ҷ���������_______ʡ���ڼ��ܱ�ʡ�е��κ�һ��ת�ú�й�ܡ�

����2.�׷����ý��ҷ��ṩ�ļ����䷽����й�ܻ�ת�ø���������

����3.�׷����۲�Ʒ(��Ʒ������)�����������װ�ȿɹڡ��й�ũҵ��ѧԺ�����о������ơ�������

����4.˫��ȷ�����ɹ�ԭ����������ͬ�����ڱ�֤��Ʒ����ǰ����Ŭ�����͵�����Ʒ�ɱ�����߼׷�Ʒ�Ƶ������г����ľ������;���Ч�档

����5.�׷��������й��г���Ϣ��ʱ�������ҷ����Ա��ҷ������䷽����ר�ҵ����г����м�������

����6.�׷������ҷ����׷������ļ���ר�������Ľ�ͨ��ʳ�޷��á�

�����ҷ���Ȩ��������

����1.���ݼ׷���Ҫ���ṩ�ʺ��г���Ҫ����ɫƷ�Ƶ���ϵ�����������䷽����ɫƷ�Ƶ�����Ʒ��ֳ���������������û��ڱ�֤���ϲ�Ʒ������ɫʳƷ�涨��ÿö�����е��̴�����Ҫ��200mg�����ڹ�������ˮƽ������������֬��1.48g/ÿö������17.2mg/ÿö��п��14.7mg/ÿö������0.23mg/ÿö��ָ����ڹ���ͬ���Ƚ���Ʒ���������г�ʵ����Ҫ���䷽������ʱ���أ��������ն��û�����ɫ��Ʒ�������г�Ҫ��

����2.˫��δ�����ԼЭ�飬��ͬ�����Զ���ֹ��

����3.��Э��һʽ�ķݣ�����˫����ִ���ݣ�����ͬ�ȷ���Ч����

����4.��Э��δ�����ˣ�˫����������Ѻá��ɳ�����չ�ĺ���ԭ�򣬹�ͬЭ�̽����Э�̲��ɣ���ǩԼ���ڵ�����Ժ���Ͻ����

����ǩԼ�أ�________________________

�����׷���__________________________

�������˴���(ǩ��)��______________

������Ȩ����(ǩ��)��______________

��������������(ǩ��)��____________

����ǩԼʱ�䣺______��_____��_____��

�����ҷ���__________________________

��������������(ǩ��)��____________

������Ȩ����(ǩ��)��______________

��������������(ǩ��)��____________

����ǩԼʱ�䣺______��_____��_____��

��������ֳ��������������������ͬ��������£�

��������ת�ú�ͬ05-20

����������ͬ05-14

ί����ֳ��ͬ03-20

������ֳ��ͬ03-20

��ҵ��ֳ��ͬ03-20

ˮ����ֳ��ͬ03-20

������ֳ��ͬ03-20

������ֳ��ͬ03-20

������ֳ��ͬ03-20

����������ͬ��ѡ15ƪ02-28